叶天士医案（叶天士医案一则读记）-环球热议

叶医案(读叶医案)

*一、经过长时间的渗漏，人参、茯苓、木瓜炒乌梅(当血药用)、红石脂、五谷石(一味宁涩而荒唐)

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1.经血外泄不仅导致阴液和津液受损，还会导致气随津液流失。此时治疗的关键是要看到患者的病理矛盾包括两个方面，即一方面是阴虚津液，另一方面是脾胃虚弱。众所周知，如果按照常规思维来治疗阴虚津亏，就要滋阴生津，但滋阴生津之品必然是阴柔油腻的。不可忽视的矛盾焦点是此时治疗的重点难点，但中气不足同时存在。中气不足当然会导致中焦的运化功能，也就是吸收能力大打折扣。即使用养阴之品，也过不了中焦不足不能吸收的临界点，达不到治疗的目的。此外，我们需要找到在养阴气的同时滋养中气的方法，以恢复其运输和运输功能。但补中气的药物往往是温燥的，温燥之品当然是。还挺有想法的！

看着叶的用药，我们眼前一亮。用人参、茯苓是叶所谓的补阳明之法。其方药思想继承自仲景的大半夏汤。为什么叫补阳明？我们知道，六腑以疏为辅，阳明以降为顺。而疏通、降阳明的常用药，则苦寒而定。此时，气伤和津液伤的病理生理状态实际上都是不稳定的。杜从仲景的《大半夏汤》中悟出这三味，拿人参坐镇中州，因为仲景用它来发汗、呕吐、泻痢(陈修园方言)，可以把气和津液恢复到一个什么都没有的地方。但如果辅以苦味，又怕新建立的气又恢复消失。最后从东原，用补中益气汤提取四君子汤的三味，而不是茯苓。茯苓的轻渗有利于秋天的秋天，不利于春天的实现。茯苓在甘平中其实是有降的作用的，最重要的是补中兼降，再涂在人参上作为补充，简直就像绝配。更奇妙的是更有效。

徐在此反评:“当用血药”，实在令人惊讶。不知道看得见的血长不快，看不见的气却要急着凝固。一个好的工人变得越好，他就越不会受到津液的伤害和阳(气)的死亡。如果在气阴两亏期间，其中一种血药混有气虚，那么血药的气味、咸味、浊气就会郁积在津液中，无益于气，使他迟钝。无论是止血还是补血，都可以说是水火不容，危害更大。

第二味是仲景赤石脂郁郁亮汤。《伤寒论》第159条说:“伤寒，服之煎剂，下益不止，心肿而硬。如果服用泻心汤，如果配合其他药物服用会更有益。如果你用药物治疗它是非常有益的。中间那个，中焦，下焦，红石脂，余粮汤，其余的，小便的时候。”

从此我们这些医生就能看出什么是真正的临床上的暑热了。很多时候，我们会看到一些医生所谓的医案，都是脉证相符，药和病一样有效。但是，每次他们自己临床实习的时候，总会觉得很惭愧。所以，当我们仔细阅读仲景的字里行间，会发现我们的医生永远都是凡人，虽然如果仲景是千古圣人，他们还是捧不了一个。还是要观察脉象才能知道哪里出了问题，才能对症治疗，也就是说只有反复调整方药的思路才能达到最终的治疗目的，还需要预设如果反复改变症状还是无效，就必须另寻方案。这样一个苦大仇深的女人，会让我们非常敬佩地向别人学习，而徐在这里的评语却是:“简直大错特错”，可见徐对叶适的态度。同时也更酸更涩，但毕竟味道淡，又想承担几份工作，怕尴尬。犹豫之际，我准备给红石玉粒，来修复下焦的涩口。无论是经血漏还是慢性腹泻，久而久之都会导致下焦滑脱，大小便失禁。怎么能说只是一个针锋相对的好人呢？如果你没有仔细阅读案例，你不能辨别其中的精彩含义，你就会妄下结论。虽然你是一个著名的学者，但你不能不感到寒冷。光做个评论是不够的，学者应该忽略。

2.在这种情况下，人参、茯苓、乌梅、木瓜几味其实都是来源于叶的名方——人参乌梅汤(当然这个方子是根据叶的医案编的，然后灌进《伤寒论》)，由人参、莲子、炙甘草、山药、乌梅、木瓜组成。吴命名后，称此方为酸甘为阴，原用于治疗慢性痢疾，舌燥，微热，微咳。吴自注曰:“本方在存阴过程中，仍护脾胃。若土中有津液不足甚至无病，则加山药莲子、地黄麦冬，另用一法。”“另法”去除山药、莲子、麦冬的方子称为人参梅花汤加减，也用于治疗泄泻、右脉数(表示他有热)、左脉数(表示阴液损伤、内热)、面脏、舌燥、苔少白、甲错、左胁等。根据张文轩《伤寒杂病辨证论治方》，“从这两方面可以看出，叶桂有两种方法，即麦冬、生地配乌梅、木瓜的酸甘阴法，人参、炙甘草、山药、莲子配乌梅、木瓜的酸甘阴法。这两种方法有相同之处，也有不同之处。”“酸甜阴法重在养胃益气，健脾生津，主症为慢性痢疾。而前者“由人参、炙甘草、地黄、麦冬、乌梅、木瓜组成的酸甜化阴法，劫取胃液，耗去大量阴液”是其发病机理的关键点。因此，第一种和第二种复脉法是酸和甜的阴转化法，重点是补充阴液。此法为益胃汤、乌梅丸之法，可具体称之为酸甜化阴法。”

对于张文轩先生的上述论断和发挥，笔者看后受益匪浅，但有些说法我不敢苟同。他举例说，人参、炙草、山药、莲子与乌梅、木瓜配伍，就是乌梅丸法、沈凌白术散法的法理。我觉得大方向是对的，但是不严谨，因为我们可以很清楚的看到方子里只有人参、炙甘草、山药、莲子，没有茯苓。

因为还有另外一个配方也含有人参、烤草、山药、莲子、茯苓，而这个配方就是和记居配方的清心莲子饮。如果仅从药味构成的角度考虑与某方配伍，说吴梅丸、清心莲子饮合法会更恰当。作者如此，绝非吹毛求疵，也绝非刻意写作。真的是因为我们开出的药方总有天壤之别，有云泥之别。看起来像是海里的鱼，其实区别和适应症大相径庭。尤其是在临床上，更是要进行细致的分析，切不可粗心大意，混淆视听，以至于一个鹿为马的成败，关系到医生的名头，却关系到临床的疗效。